ちちぶ医療協議会

様式1-1（基本情報）《PDF:36KB》
　ちちぶ医療協議会では、秩父郡市医師会および「私の療養手帳」委員会（秩父郡市医師会内に設置）と共に、『私の療養手帳』を発行しました。 　
　この手帳は、在宅療養生活をされているご本人とご家族が、医療から介護・福祉までの諸サービスや制度を一体的かつ主体的に活用できるよう、支援に関わる専門職が利用者の療養や介護の情報を共有し、連携を促進することにより、望む暮らしの実現を支援し、療養生活の質の向上を目指すためのツール（道具であり手段）として利用いただくための物です。  
　　　　　　　　　　
【対象者】　 　
　『私の療養手帳』をご利用いただきたい方は、秩父郡市内在住で多職種が関わる療養環境にあり、この手帳の利用を希望される方です。  
　　　　　　　　
【記載にあたって】 　
　『私の療養手帳』はご本人の希望により利用いただく物であり、基本的にはご本人が記載する物ですので、ご家族や支援に関わる専門職の皆様は常にご本人からの依頼や同意のもとに記載を行ってください。  
　　　　　　　　　　
【利用を希望される方へ】 　
　配布管理事業所から手帳を配布いたします。 　
　配布管理事業所については、秩父郡市医師会事務局（電話0494-22-0570）へお問い合わせください。
 ●ちらし（『私の療養手帳』をご利用ください）《PDF：233KB》  
　　　　　　　
【専門職の皆様へ】
●管理事務処理手順《PDF：112KB》  
　　　　　　
●届出様式 　
　①様式第1号（配布管理事業所登録申請書）《PDF：116KB》 　
　②様式第3号（発行申請書）《PDF：102KB》 　
　③様式第4号（配布実績報告書）《PDF：115KB》 　
　④別紙3（配布管理台帳）《Excel：29KB》  
　　　　　　　　　　　
【手帳様式の追加】（※A4用紙で打ち出して、半分に折ってご利用ください） 　
　①様式1-1（基本情報）《PDF:36KB》
　　※（第一版：年齢欄削除前）様式1-1（基本情報）《PDF:120KB》 　
　②様式1-2（介護者氏名・連絡先等）《PDF:42KB》
　　※（第一版：年齢欄削除前）様式1-2（介護者氏名・連絡先等）《PDF:118KB》 　
　③様式2-1（社会資源シート１）《PDF:154KB》 　
　④様式2-2（社会資源シート２）《PDF:141KB》 　
　⑤様式3（担当者一覧）《PDF:22KB》
　　※（第一版：様式修正前）様式3（担当者一覧）《PDF:106KB》 　
　⑥様式4-1（医学的所見）《PDF:119KB》 　
　⑦様式4-2（退院後継続が必要な情報）《PDF:127KB》 　
　⑧様式5-1（歯科所見）《PDF:141KB》 　
　⑨様式5-2（口腔機能）《PDF:140KB》  　
　⑩様式6（日常生活動作表）《PDF:143KB》 　
　⑪様式7（食事バランスチェック）《PDF:403KB》 　
　⑫様式8（問題課題リスト）《PDF:246KB》 　
　⑬様式9（月間生活経過シート）《PDF:400KB》 　
　⑭様式10（経過シート）《PDF:196KB》 　
　⑮様式11‐1（じぶん史）《PDF:114KB》 　
　⑯様式11‐2（今のわたし）《PDF:112KB》 　
　⑰様式11‐3（これからのわたし）《PDF:110KB》 　
　⑱様式11 - 4（わたしらしくを人生の最期まで）《PDF:60KB》
　　※（第一版：様式変更前）様式11‐4（わたしらしくを人生の最後まで）《PDF:228KB》